Académie Marie-Claire School
FICHE D’INSCRIPTION (GARDERIE LA MATERNELLE DE MARIE-CLAIRE)
Tous les champs doivent être complétés. Si le champ n’est pas applicable, tapez simplement "NA"

Âge au 30 septembre 20:

Enfant
Nom:   Prénom(s): Sexe:      
Date de naissance (mm/dd/yyyy): Langue(s) comprise(s) par l’enfant: Langue(s) parlée(s) par l’enfant:
Adresse:   Ville:          Code postal:
Téléphone Domicile:   Téléphone Autre:
Mère nom:  Mère Prénom(s):
Courriel     Code postal: Email:     
Téléphone Cellulaire: Téléphone Autre: Téléphone Domicile:
Numéro d’Assurance Sociale (Re. Reçus d’impôts, relevé 24):
Père nom: Père Prénom(s):  
Courriel:     Code postal: Email:     
Téléphone Cellulaire: Téléphone Autre: Téléphone Domicile:
Numéro d’Assurance Sociale (Re. Reçus d’impôts, relevé 24):
Tuteur nom: Tuteur Prénom(s):  
Courriel     Code postal: Email:     
Téléphone Cellulaire: Téléphone Autre: Téléphone Domicile:
Numéro d’Assurance Sociale (Re. Reçus d’impôts, relevé 24):
Autre nom: Other's Autre Prénom(s):  
Courriel     Code postal: Email:     
Téléphone Cellulaire: Téléphone Autre: Téléphone Domicile:
Numéro d’Assurance Sociale (Re. Reçus d’impôts, relevé 24):
Reçu émis au nom de:
PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L’ENFANT:
Je, soussigné(e): parent de:  
autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant à la garderie:
Mère nom: Téléphone:      
Père nom: Téléphone:      
Tuteur nom: Téléphone:      
Adresse: Code postal:      
Autre nom: Téléphone:      
Adresse: Code postal:      
Signature: Date:      
AUTORISATION EN CAS D’URGENCE:
Je, soussigné(e): parent de:  
autorise le personnel désigné par la garderie « La Maternelle de Marie-Claire » à prendre les dispositions jugées nécessaires relativement à la santé de mon enfant en cas d’urgence..

J’aimerais que les personnes suivantes soient avisées:

Médecin nom: Téléphone:      
Hôpital: Numéro de dossier:      
Adresse:
Mère nom: Téléphone:      
Père nom: Téléphone:      
Tuteur nom: Téléphone:      
Adresse: Code postal:      
Autre nom: Phone:      
Adresse: Code postal:      
Dispositions à prendre en cas d’urgence:
Signature: Date:      
ADMISSION DE L’ENFANT:
Date d’admission
Journées de fréquentation par semaine: Demi-journées de fréquentation par semaine:
FICHE D’INSCRIPTION:
Numéro d’assurance-maladie: Date d’expiration:
Votre enfant a-t-il été vacciné? Quels vaccins a-t-il reçus? Quand?
Allergies alimentaires: Autres allergies:
Troubles divers (physiques, psychologiques) s'il y en a: Accidents:
Maladies graves ou opération: À quel âge?
Suit-il (elle) une diète spéciale? Doit-il (elle) prendre des médicaments?
Aimeriez-vous qu’il (elle) dorme l’après-midi? Si oui, affiche-t-il (elle) de la résistance?
A-t-il (elle) des frères ou des soeurs? Si oui, quel rang dans la famille?
Important: Veuillez joindre au formulaire une photocopie de la carte d’assurance maladie, document exigé en cas d’urgence.

Rappel: Nous aimerions vous rappeler que tout médicament à donner à l’enfant doit être prescrit par un médecin tel que stipulé dans le Règlement sur les services de garde éducatifs à l’enfance.

AUTORISATION DE SORTIE
Je, soussigné(e): parent de:  
donne l’autorisation aux éducateurs(trices) de la garderie La Maternelle de Marie-Claire d’emmener mon enfant au parc à l’extérieur de la garderie pour des promenades.
Signature: Date:      
Cette fiche vous sera remise quand votre enfant cessera de fréquenter la garderie.
Des frais non-remboursables de 50 dollars accompagnent toute inscription. Lorsque celle-ci est soumise de manière électronique,
merci de contacter la personne en charge des inscriptions au 514-697-9995. Si vous souhaitez l’envoyer par la poste, veuillez la faire
parvenir à:

Académie Marie-Claire
Bureau des inscriptions/Director of Admissions
18190 Bouleveard Elkas
Kirkland (QC) H9J 3Y4

Vous pouvez également payer par carte de crédit ou chèque. Pour ce faire, contactez-nous au 514-697-9995 et demander à joindre le Bureau des Inscriptions.

  


En soumettant ce formulaire
Les parents s’engagent à suivre les requêtes, les procédures, les decisions prises par le bureau des Admissions de l’Académie Marie-Claire.




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